Le but est de savoir quand il faut intervenir ou contacter un orthodontiste. Dès la première rencontre, le chirurgien-dentiste peut observer un certain de nombre de critères…
- L’appréciation générale de la posture de l’enfant à son insu dès les premiers contacts (en présence des parents)
- L’anamnèse médicale incluant l’analyse du carnet de santé, permet de prendre en compte la complexité éventuelle des antécédents médico-chirurgicaux du patient (un terrain atopique, l’existence d’allergies, ou de pathologies ORL,..).
2 âges sont importants dans l’évolution dentaire de l’enfant
A 4 ans, voici les particularités :
- Denture temporaire
- Certaines fonctions orofaciales ne sont pas matures : déglutition et quelques fois, de la phonation.
Les traitements sont rares à cet âge et se font en deux temps, ce qui pose le problème de la période de suspension, qui sera précoce seulement dans les cas suivants : les classe III squelettique, les problèmes transversaux ou la trisomie 21 où une thérapie interceptive donne des résultats.
A 8 ans, voici les particularités :
- La maturité est meilleur sur les aspects : psychologique, physique et comportementale ce qui permet de mieux comprendre une prise en charge thérapeutique.
- Une hygiène bucco-dentaire, nécessaire, peut être assurée.
- Période idéale pour mettre en place un traitement, l’enfant est alors dans une période stable de sa dentition entre deux phases actives.
Avant de débuter une approche thérapeutique, la phase d’évaluation est essentielle. L’examen clinique est la base et donne la possibilité d’orienter vers les examens complémentaires afin d’établir le diagnostic, d’où découle le plan de traitement.
3 examens sont à réaliser pour estimer le problème.
1. Le premier examen est exo-buccal
De face, on évalue :
- la symétrie globale du visage, des déviations éventuelles,
- la forme du nez – largeur des narines – ensellure,
- l’expression des yeux – forme des paupières – orientation des fentes palpébrales – cernes…
De profil, on évalue :
- son harmonie – convexe, concave,
- la proportion verticale des étages,
- la position relative du nez, des lèvres et du menton. Ces éléments peuvent être révélateurs de décalages squelettiques.
La recherche de troubles fonctionnels, notamment ventilatoires, doit être systématique. Elle se base sur l’interrogatoire et la sémiologie.
Cette démarche, notamment dans les cas de classe III, est justifiée avant 6 ans où la prise en charge est précoce.
2. Le second examen est intra-buccal et radiographique
Dès 6 ans, la panoramique dentaire est un examen qui peut être pratiqué. Il existe plusieurs éléments d’appréciation :
- L’hygiène : montrer la méthode de brossage est nécessaire et quasi systématique.
- L’examen du parodonte : pour dépister un frein lingual trop court ou des freins labiaux mal insérés.
L’évaluation radiographique est un complément indispensable. À 8 ans, la panoramique dentaire met en évidence :
- les anomalies de nombre (agénésies, dents surnuméraires),
- les obstacles à l’éruption dentaire
- les risques de rétention des canines.
Il permet également d’évaluer l’encombrement et le gain d’espace potentiel lié au remplacement des molaires de lait par les prémolaires (Lee Way)…
L’examen intra-buccal à 4 ans, voici ce qui est normal d’observer lors de cet examen :
Normalité
- arcades en demi-cercle
- 20 dents temporaires présentes
- diastèmes présents, dont
- pré-canins au maxillaire
- post-canins à la mandibule
- inter-incisifs
- facettes d’usures / molaires et canines
- Sagittal
- bout-à-bout ou léger surplomb incisif
- engrènement de 53 (63) entre 83 et 84 (73-74)
- plan terminal molaire (évolution):
- droit : vers classe I ou II
- marche mésiale : vers classe I ou III
- marche distale : vers classe II
- Transversal
- surplomb correct, sans inversé
- concordance des médianes inter-incisives,
- surtout si absence de diastèmes
- Vertical
- bout-à-bout incisif ou léger recouvrement
Anomalies à rechercher
- l’absence de diastèmes,
- prémices de la DDM et d’usure des canines,
- signe d’une mastication non équilibrée,
- rapports inter-arcades de classe III.
L’examen intra-buccal à 8 ans, voici les éléments normaux et les anomalies d’observer lors de cet examen :
Normalité
- arcade elliptique
- incisives et premières molaires permanentes
- bosses canines en vestibulaire
- évaluer la dette incisive : différence de diamètre mésiodistal
- entre incisives temporaires et permanentes.
- Sagittal
- Classe I d’angle :
- pas de situation de classe I molaire (voir ci-joint)
- pointe canine maxillaire entre la canine et la molaire
- temporaire de l’arcade antagoniste
- surplomb incisif d’environ 2 mm
- Transversal
- concordance de médianes inter incisives
- surplomb latéral et postérieur : 1 à 2 mm
- courbe de Wilson légèrement marquée
- Vertical
- recouvrement antérieur de 2 mm • infraclusies et supraclusies
Anomalies à rechercher :
- agénésie
- obstacle : kyste, dent temporaire retenue, dent surnuméraire
- canines permanentes à risque de rétention
- encombrement
- délabrements des 6 tels que MIH: l’âge de 9 ans est idéal pour extraire des 6 et laisser les 7 évoluer à la place.
- stade du « vilain petit canard », signe de Quintero
- NB : la seconde molaire temporaire est sur l’arcade, la dérive mésiale de la première molaire permanente n’a pas eu lieu: pas de situation de classe I d’Angle.
- courbe de Wilson :
- inverse ou plate : endoalvéolie maxillaire
- exagérée : endognathie maxillaire
- l’endognathie favorise l’inclusion canine
- infraclusies et supraclusies
3. Le troisième examen est fonctionnel
En denture temporaire ou mixte l’objectif est le diagnostic et la correction des dysfonctions et des parafonctions.
La ventilation buccale est la dysfonction la plus importante à dépister. La sémiologie présente sur le visage peut être caractéristique de perturbations de la ventilation nasale. Il est alors indispensable d’évaluer la ventilation diurne et nocturne.
Les signes à rechercher pour diagnostiquer une ventilation buccale sont résumés dans l’encadré. La ventilation diurne est marquée par un comportement apathique ou hyper-actif, suivant les individus et le moment de la journée. Le patient au repos ventile par une fente labiale entre-ouverte, que l’on relève quand il regarde la télévision ou qu’il lit.
Un patient qui présente une ventilation buccale nocturne a soif la nuit ou au réveil. Il a un sommeil agité, fait des cauchemars et a des terreurs nocturnes (liés à l’hyperthermie cérébrale). Il bouge beaucoup dans son lit, transpire, ronfle et se lève pour uriner.
Ces patients peuvent présenter un terrain allergique. Les troubles ORL associés peuvent être des tonsilles palatines (amygdales) et pharyngées (végétations) hypertrophiques, des otites ou rhinites récurrentes. En lien avec la ventilation, l’enfant de 4 ans doit savoir se moucher.
Quel que soit l’âge, la mastication est habituellement bilatérale alternée. Il est important d’observer une usure bilatérale des canines temporaires, qui signe une nourriture suffisamment dure au sein d’une alimentation équilibrée. La présence d’une canine pointue est un signe de dysfonction.
La déglutition est la seule fonction qui devient mature vers huit ou neuf an. Une rééducation avant cet âge pourra aider à prendre conscience d’une dysfonction marquée.
La recherche de parafonctions (onychophagie, mâchouillage de crayons…), bruxisme, voire d’érosions liées à des reflux gastro-oesophagiens doit se faire à tout âge.
